Недорогие, но эффективные препараты для лечения грибка стопы

Грибок стопы: лечение — недорогие, но эффективные препараты

Что такое грибок стопы?

Начальная стадия грибка стопы, фото

Микоз стопы — грибковое поражение, чаще всего возникающее между пальцами ног. Вызвать его могут один или несколько типов грибков. Чаще всего диагностируется у взрослых, так как уникальный по своему составу детский пот инактивирует большинство типов грибка.

Различают следующие виды микотического поражения стоп:

• кандидоз — сродни молочнице, чаще возникает у женщин и обусловлен снижением иммунитета;
• эпидермофития — сугубо «мужское» заболевание, развивающееся на фоне повышенной потливости ног;
• трихофития или рубромикоз — очень контагиозная форма (легко заразиться), встречается даже у детей.

Единственная причина микоза — заражение грибковой инфекцией. Существует несколько провоцирующих факторов, позволяющих микроорганизмам легко внедриться и массово размножаться в кожных слоях.

Провоцирующие грибковую «агрессию» состояния:

• гипергидроз — чрезмерная потливость стоп;
• микротравмы — ношение тесной обуви;
• недостаточная гигиена ног;
• использование чужих мочалок, полотенец;
• хождение босиком в банях/саунах, бассейнах, раздевалках спортзала;
• ношение чужой обуви;
• сниженный иммунитет — длительное лечение антибиотиками или гормональными препаратами, хронические инфекции, онкология, патология щитовидной и железы и ЖКТ.

Симптомы

На начальной стадии микоза пациента настораживает присутствие на стопах аллергических проявлений, которые доставляют внутренний дискомфорт, заставляют излишне нервничать. Пациент не догадывается о присутствии крайне нежелательного инфицирования, а возбудители грибковых инфекций продолжают свое развитие, стремительно размножаются, формируют уже обширные очаги патологии. В дальнейшем симптомы становятся более выраженными, сопровождаются зудом, сухостью, гиперемией кожных покровов и не только. Дополнительно микоз отличается:

• появлением глубоких трещин стопы;
• обильными мелкими высыпаниями;
• видимыми опрелостями;
• усиленной потливостью стоп;
• появлениями пузырьков с дальнейшим преобразованием в чешуйки кожи;
• локальным шелушением кожи;
• симптомами острой экземы;
• многочисленными эрозиями на ступнях.

• Печень трески — польза и вред: свойства для организма
• Хипстеры — кто это такие. История молодежной субкультуры, одежда и прически в стиле хипстеров с фото
• Какие нужны документы для развода

Признаки грибка стопы

Выраженные признаки грибкового поражения

Грибок стопы, его признаки и течение болезни варьируют в зависимости от возраста пациента, степени иммунодефицита и характера периферического кровообращения.

У заразившегося человека с достаточно крепкой иммунной защитой грибок может месяцами себя проявлять лишь мелкими, еле заметными очагами и слабым зудом. Однако нарушение гигиены, заболевание простудой провоцирует бурное развитие грибковой инфекции. Все пациенты отмечают:

• неприятный запах;
• постепенное разрастание очагов;
• появление чешуек белого — желтоватого цвета;
• нестерпимый зуд, несколько уменьшающийся после мытья стоп;
• при длительном течении — утолщение и крошение ногтей на ногах.

Какими таблетками лечить грибок стопы

Таблетки от грибка стопы назначают, когда заболевание миновало раннюю стадию, симптомы приобрели остро выраженный характер, инфекция проникла глубоко внутрь организма. В таких случаях применяю комплексную терапию, где наружные средства снимают беспокоящие симптомы, системные лекарства уничтожают возбудитель внутри. Какой препарат использовать в каждом конкретном случае решает врач учитывая:

• вид возбудителя;
• степень поражения;
• индивидуальные особенности пациента.

Большинство таких лекарств относятся к сильнодействующим, их самостоятельное применение без консультаций с врачом может не дать терапевтического эффекта в крайнем случае нанесет вред.

Формы грибкового поражения стоп

От заражения до появления симптомов проходит 4-12 дней. Изначально грибковые очаги появляются в промежутках между III-V пальцами. На покрасневшей коже появляются неглубокие трещинки с шелушащимися краями.

Характерная особенность — при потении (парниковый эффект) патологические очаги разбухают, становятся рыхлыми. При этом усиливается зуд, появляется жжение. Нередко одновременно с лечением грибка стопы фунгицидными препаратами приходиться лечить и грибок ногтей.

• гиперкератотическая

Грибковые колонии «заселяют» подпальцевые подушечки, реже пятки. Появляются участки сухой утолщенной кожей с выраженным рисунком бороздок.

Мелкое их шелушение вызывает ощущение зуда. Общая картина напоминает натоптыши, однако на микотических синюшно-багровых бляшках часто появляются глубокие кровоточащие трещины.

Локализация поражения — свод стопы. На покрасневшем фоне появляются водянистые пузырьки диаметром 2-8 мм. Лопнувшие, они доставляют довольно болезненные ощущения больному, формируются мокнущие эрозии.

Если не расчесывать, эрозивный очаг подсыхает, покрываясь мелкими чешуйками. Иногда болезнь практически исчезает, а затем вновь «атакует» с новой силой.

Эта форма довольно часто остается незамеченной за счет отсутствия зуда. Поверхность стоп становится чрезмерно сухая, глянцевая. На этом фоне формируются гиперемированные шелушащиеся бляшки, которые постепенно увеличиваются в размерах.

Грибковое поражение с одной ноги может перейти на другую.

Длительно протекающий микозный процесс чреват:

• массированным поражением обеих стоп и ногтевых пластин;
• гнойным воспалением (при расчесах);
• образованием кровоточащих трещин.

Как правильно использовать противогрибковые средства?

Для полноценного эффекта в лечении грибка стопы недорогими препаратами следует правильно подготовить кожные покровы к применению лекарства.

Такие комплексные мероприятия максимально повысят эффективность мазей с противогрибковым действием. Лечение осуществляется так:

• Прежде всего нижние конечности необходимо вымыть с хозяйственным мылом и хорошенько вытереть, ведь влажная среда помогает грибку распространяться и выживать.
• На пораженную область необходимо нанести лекарственное средство — это могут быть кремы, присыпки или спреи, которые назначит опытный специалист (для лечения грибка ногтевой пластины применяют специальные лаки).
• Далее очень важно каждый раз надевать чистые носки, которые необходимо стирать и утюжить ежедневно. Ведь даже когда удалось избавиться от инфекции, может произойти новое заражение через вещи, на которых остался возбудитель инфекции.

очень важно каждый раз надевать чистые носки, которые необходимо стирать и утюжить ежедневно Для того, чтобы избежать заражения грибковым заболеванием, приносящим массу неприятных и болезненных ощущений, следует соблюдать профилактические меры, которые состоят из простых правил личной гигиены:

• у каждого человека должна быть личная обувь;
• при походах в бассейн или баню следует брать с собой сменную обувь;
• каждый день надевать чистые носки;
• при повышенной потливости ног использовать тальк;
• обувь должна быть удобной и пропускать воздух;
• время от времени нужно проводить дезинфекцию обуви антисептическим раствором.

Лечение грибка стопы- выбор недорогих, но эффективных препаратов

Для лечения грибка стопы пациенты всегда ищут эффективные, быстродействующие и недорогие препараты. Однако при выборе следует учитывать их токсичность, возможность применять беременным и детям, наличие осложнений у пациента.

Длительно протекающие (хронические) микозы требуют приема системных таблетированных форм фунгицидных средств (Флуконазол, Кетоконазол и т. д.). Обработка ног антимикотическими мазями обязательно проводится регулярно и только после мытья и тщательного просушивания стоп.

Народные средства для лечения грибка стопы хороши лишь в начальной фазе микоза и в качестве противозудного средства. К тому же их следует применять с осторожностью: некоторые из них оказывают прижигающее действие и могут спровоцировать ожоги.

Лекарственные препараты

• Паста Теймурова, салициловая и цинковая мазь — подсушивают кожу и устраняют зуд, но не убивают грибок.
• Клотримазол/Кандид — недорогой, нетоксичный (разрешен беременным и детям), однако недостаточно эффективный препарат. Лечение продолжается 4-5 мес., хотя зуд снимает очень быстро.
• Экзодерил — лучший препарат для лечения грибка стоп и ногтей, имеет мазевую (для кожи) и жидкую (для ногтей) форму. Не всасываясь в кровь, накапливается в кожных слоях и усиливает лечебный эффект. Курс — до 8 недель, с поражением ногтя — до 6 мес. Недостатки: может спровоцировать аллергию, довольно дорогой.
• Кетоконазол/Низорал/Коназол — высокоэффективная, устраняет грибок за 2-4 нед., но очень токсичная. Самый недорогой вариант — Кетоконазол гель.
• Тербинафин/Ламизил/Миконорм/Бинафин — один из лучших по эффективности, длительности применения (2-4 нед.) и отсутствию токсического эффекта. Самый недорогой и эффективный препарат для лечения грибка стопы — Тербинафин.
• Микозолон — имеет в составе кортикостероиды, мазь показана при отсутствии эффекта от лечения другими средствами и присоединении инфекции. Аналогичный препарат — мазь Тридерм.

Народные средства

Использование домашних рецептов типа хождения по росе, отмачивание ног в свежезаваренном кофе и ножные ванночки с морской солью используются на свой страх и риск.

Еще более осторожно следует относиться к народному лечению грибка стопы составами, содержащими уксус, марганцовку и чистотел, — они нередко вызывают ожоги.

В качестве дополнительного к медикаментозному курсу средства можно порекомендовать ванночки с календулой и корой дуба, насыпание порошка из сухих трав зверобоя, шалфея, ромашки. Облегчают симптомы и содовые ванночки.

Средство от микоза

При заболевании дерматомикоз лечение и препараты назначаются наружно или для приема внутрь, их цена во многом зависит от производителя. Терапия поверхностных микозов, поражающих волосы, ногти или кожу, проводится с использованием двух основных групп препаратов:

• средства для лечения эпидермофитий и трихофитий;
• лекарства против кандидоза.

Многие средства от дерматомикозов эффективны против разнообразных видов грибковой инфекции. Для лечения эпидермофитий и трихофитий, к которым относится большинство микозов, используются следующие лекарственные группы:

1. Производные имидазола:

• для местного применения: клотримазол (например, Клотримазол – лосьон для ногтей и кожи), бифоназол, тенонитрозол;
• для приема внутрь: кетоконазол, миконазол.

1. Производные триазола: флуконазол, итраконазол.
2. Тербинафин.
3. Другие:

• мазь от микоза ундецин, цинкудан, салициловая и бензойная кислота;
• для приема внутрь: гризеофульвин, нитрофунгин и прочие.

В случае, если причиной болезни является грибок рода Кандида, назначаются:

• полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин;
• производные имидазола: кетоконазол и миконазол.

Для профилактики микозов используются препараты с противогрибковым и антимикробным эффектом, такие как Микоспрей. Стоимость средства от дерматомикозов во многом зависит от эффективности действующего вещества.

Микоз стоп

Грибковое поражение стоп относится к дерматофитиям. Это самый распространенный микоз у взрослых людей. При этом заболевании нередко поражается не только кожа, но и ногти. Для лечения микоза стоп используют один из перечисленных препаратов:

• изоконазол крем;
• кетоконазол крем и мазь от микоза;
• клотримазол лосьон для ногтей и кожи, крем и мазь;
• тербинафин крем и дермспрей;
• миконазол крем;
• нафтифин крем или раствор;
• оксиконазол крем;
• сертаконазол крем;
• циклопирокс крем;
• эконазол крем;
• бифоназол крем.

Применение большинства из этих средств проводится дважды в день до исчезновения симптомов болезни. Курс лечения занимает около месяца. При сильном ороговении и шелушении кожи перед использованием мазей и кремов используют примочки с резорцином, фукорцином или борной кислотой. Эти средства оказывают кератолитическое действие, растворяя плотные слои кожи. Если микоз осложняется бактериальной инфекцией, которая вызывает нагноение, используют комбинированные антибактериальные кремы с противовоспалительным эффектом. Терапия грибковой инфекции стоп стоит довольно дорого, а само заболевание существенно ухудшает качество жизни пациента. Для того чтобы избежать заболевания, рекомендуется использовать профилактические средства. Один из самых эффективных препаратов этой группы – Микоспрей. Его необходимо наносить на кожу стоп перед посещением спортзала, бани, бассейна и других общественных мест. Если человек уже лечится от микоза, Микоспрей необходимо распылить внутри обуви, чтобы уничтожить грибок и предотвратить самозаражение. Повторную обработку обуви желательно проводить ежемесячно. Для приобретения средства от дерматомикоза Микоспрей в Москве можно оставить заявку в нашем интернет-магазине. Если наружное лечение микоза стоп оказалось неэффективно, назначаются препараты для приема внутрь:

Принимать их нужно только по назначению врача. Курс длится от 1 до 4 недель.

Как человек может заразиться грибком стопы?

Такой микоз провоцируется грибком, растущим в верхних слоях кожи. Он хорошо размножается во влажном и теплом месте. К примеру, между пальцами. Такая болезнь легко распространяется. Достаточно просто коснуться ног больного индивида, чтобы тоже заразиться с большой вероятностью. Но зачастую инфицирование происходит, когда человек босиком ходит по загрязненной поверхности вблизи плавательного бассейна или в раздевалке, спортзале и так далее. После этого грибок остаться может и в обуви, в особенности если она очень узкая, а воздух там не может циркулировать.

Если человек касается какого-либо предмета, на котором присутствует грибок, то после этого он тоже может стать его распространителем, заражая других. Причем если человек передает инфекцию другому, это не значит, что он обязательно заражен сам. Медики не знают, почему происходит именно так, но предрасположенность к грибку на ногах у людей наблюдается разная. А если индивид уже болел данной патологией, существует высокая вероятность снова заразиться. О лечении микоза стоп (на фото ниже можно видеть, как проявляется недуг) подробнее расскажем ниже.

Лечение микоза ногтей

Грибковое заболевание, поражающее ногти, – онихомикоз. Если страдает только один палец, например, большой, и ноготь затронут не больше чем наполовину, можно ограничиться только наружными средствами. Вначале ноготь покрывают крем-пастой или пластырем с мочевиной. Когда пораженный ногтевой материал удален, используют один из следующих препаратов:

• клотримазол лосьон для ногтей и кожи – эффективное средство, позволяющее одновременно избавиться от онихомикоза и грибковой инфекции кожи кистей и стоп;
• клотримазол крем;
• кетоконазол крем;
• нафтифин крем или раствор;
• оксиконазол крем;
• тербинафин крем;
• циклопирокс крем;
• бифоназол крем или раствор.

Эти средства используют 1 – 2 раза в день до отрастания ногтей. Удобны в применении лаки:

Лаки используются 2 – 3 раза в неделю в течение полугода при онихомикозе кистей и курсом до года при поражении ногтей на ногах. При заболевании нескольких ногтей дополнительно назначаются системные препараты:

Современные методы лечения больных микозами стоп

С чем связан рост заболеваемости микозами стоп? Коковы возможные последствия микозов стоп?

Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп

Не менее чем у 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого второго больного с соматической и нейроэндокринной патологией имеются МС. В общей популяции их частота колеблется от 5-10 до 15-20%.

Рост заболеваемости МС в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.

Острые формы МС с гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями (рис. 1) отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, микидами — плохим общим самочувствием, лихорадкой, адинамией.

Рисунок 2. Гипертрофический тип поражения ногтей. Ногти утолщены, крошатся, имеют вид изъеденного жучками дерева

Хронические МС вызывают обезображивающие изменения ногтей по гипер-, нормо- и атрофическому (онихолитическому) типам (рис. 2, 3, 4). У 15-25% больных МС грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки (рис. 5, 6), затем на другие участки кожного покрова (рис. 7 а, б).

Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы. Они локализуются чаще на коже голеней (рис. 8), реже — на лице (рис. 9), еще реже — на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые или длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.

Последствия МС, особенно длительно существующих, довольно серьезны.

Во-первых, под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности (ферментов, антибиотиков, пигментов, токсинов) формируется поливалентная сенсибилизация. Это сказывается на увеличении частоты аллергических изменений кожи, слизистых оболочек и сосудов: втрое учащаются профессиональные аллергические и экзематозные осложнения, лекарственная непереносимость, особенно антибиотиков пенициллинового ряда; становятся более выраженными васкулиты и полинозы. Суперинфицирование и микогенная сенсибилизация утяжеляют течение, провоцируют более частые рецидивы себорейного и атопического дерматита, экземы и псориаза, гемодермий и дерматозов с нарушением процессов кератинизации.

Рисунок 3. Нормотрофический тип поражения ногтей. Полосы и пятна в ногтях. Сохраняется нормальная форма и консистенция ногтей

Во-вторых, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое пациентов с МС («ворота инфекции») легко проникают вездесущие бактерии. Почти в три раза чаще у больных МС возникают бактериальные осложнения — от пиодермитов до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и элефантиазом у 40% из них. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.

Рисунок 4. Атрофический (онихолитический) тип поражения ногтей. Ногти отделяются от ногтевого ложа

В-третьих, при МС вчетверо по сравнению с общей популяцией повышается частота подошвенных бородавок (с 0,6 до 2,4%). Почти всегда на участках расположения микотических высыпаний, особенно на местах давления, образуются омозолелости, гиперкератоз. Этому способствуют афлатоксиноподобные вещества самих грибов, а также усиление ими роста и развития папилломавирусов — возбудителей ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок.

Лечение больных МС должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.

Назначение больным МС с онихомикозом системных антимикотиков втрое повышает результативность лечения.

Рисунок 5. Ирисовидные очаги микоза

В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика — азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлукан), а также аллиламиновое производное — тербинафин (ламизил). Суточные и курсовые дозы каждого из препаратов приведены в табл 1. Чаще всего при лечении больных МС используют ламизил и орунгал. Оба препарата обладают фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха в 80-94% случаев при лечении больных МС с множественным онихомикозом в амбулаторных условиях и не подвергать пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. Оба препарата обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии.

Предпочтение, особенно при лечении больных дерматофитными МС с онихомикозом, следует отдавать ламизилу в силу большей избирательности его действия в отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и осложнений.

Рисунок 6. Гирляндообразные очаги микоза в подмышечной области

Различия связаны с механизмами действия медикаментов. Хотя оба они вмешиваются в процессы синтеза эргостерола цитоплазматических мембран грибковых клеток, это происходит на разных уровнях стерольного метаболизма.

Ламизил действует рано, на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя фермент — скваленовую эпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее аналогичного фермента человека. Орунгал действует на более поздних стадиях стерольного метаболизма, ингибируя фермент 14-a-диметилазу, принимающую участие не только в синтезе эргостерола грибов, но и холестерина, стероидогенных гормонов, ферментов, некоторых витаминов. В связи с этим даже при щадящем режиме применения орунгала у 0,2% пациентов возможно снижение либидо, у 0,2% — потенции. У ламизила не выявлено отрицательного действия на эндокринные органы.

Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но орунгал, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет (табл. 2). Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности развития гепатита выше у орунгала, чем у ламизила (0,3-5% против 0,1% соответственно).

Таблица 1. Противогрибковые средства общего назначения при микозах стоп

Препарат	Фирма (страна)	Форма выпуска	Режим дозирования
Ламизил	Novartis (Швейцария)	Таблетки по 0,125 и 0,25 г в упаковке по 14 шт.	Назначают взрослым по 1 таблетке (250 мг) в день ежедневно: при онихомикозе кистей — в течение 6-8 нед., при тотальном поражении многих ногтей — от 3 до 6 мес., или 10-дневными курсами по 250 мг/сут. ежедневно с 10-дневными перерывами, или по 250 мг/сут. 1 мес. ежедневно, следующий мес. — по 250 мг/сут. через день и далее по 250 мг/сут. 1 раз в нед. до отрастания ногтей (4-6 мес.)
Оругнгал	Janssen-Cilag (Бельгия)	Желатиновые розово-голубые капсулы по 0,1 г в упаковке по 15 капсул	Назначают по 2 капсулы (200 мг) утром и вечером, в день — 4 капсулы (400 мг) в течение 1 нед., перерыв — 3 нед. При поражении кожи стоп необходимы 1-2 цикла, при онихомикозе кистей и дистальном онихомикозе стоп — 3 цикла, при тотальном поражении многих ногтей — 5-6 циклов.
Дифлукан	Pfizer (США)	Капсулы по 0,05; 0,1; 0,15; 0,2 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул	Назначают по 150 мг 1 раз в нед.: при онихоми козе кистей в течение 8-10 нед., при онихомикозе стоп — в течение 20-36 нед.
Форкан	Agio (Индия)	Капсулы по 0,05 и 0,15 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул	Назначают по 150 мг 1 раз в нед.: при поражении кожи — в течение 8 нед., онихомикозе кистей — 8-10 нед., при онихомикозе стоп — 20-36 нед.

Нельзя не учитывать разные возможности всасывания антимикотиков в желудочно-кишечном тракте. Если ламизил не требует каких-либо особых условий для этого, то для оптимального всасывания орунгала необходима кислая pH желудочного сока.

Липофильность ламизила, его выделение сальными железами, выраженные антибактериальные и противовоспалительные свойства, наряду с противогрибковыми, а также связь с хиломикронами и лимфатический транспорт обусловливают его особую действенность у больных осложненными формами дерматофитий — инфильтративно-нагноительными, фолликулярно-узловатыми с формированием микотических гранулем, нейтрофильных абсцессов.

Таблица 2. Возможное взаимодействие противогрибковых и других медикаментозных средств

Противогрибковые препараты	Другие медикаментозные средства
Ламизил	Циметидин, рифампицин
Орунгал	Эритромицин, тетрациклин, амфотерицин В, циклоспорин, циметидин, терфенадин, гидрохинон, изониазид, рифампицин, фенобарбитал, фенотоин, карбамазепин, гипогликемические средства, мидазолам, триазолам, варфарин, толбудамид, нифидипин и другие блокаторы кальциевой проводимости, антациды и Н2-антагонисты, оральные контрацептивы

Терапия ламизилом в суточной дозе 250 мг излечивает больных МС с поражением кожи за две недели в 100% случаев, микозов с поражением ногтей кистей за 6-8 недель в 94% случаев. При поражении ногтей стоп результаты лечения зависят от характера, выраженности, площади поражения, длительности терапии. Если изменены единичные ногти с дистального и/или боковых краев, излечение наступает после 9-12-недельной терапии у 94-100% больных. Замечен рост процента излечившихся с 88% после 12 недель лечения до 94% при дальнейшем их наблюдении в течение 48 недель после завершения лечения. Тотальное поражение многих ногтей по гипертрофическому типу требует для излечения 80-94% больных более длительного курса терапии, до 22-24 недель.

Мы предложили несколько иной режим применения ламизила с учетом его длительного поступления в ногти, стабильности концентрации в них, несмотря на продолжение приема свыше 8-12 недель, необходимости санации глубоких тканей матрицы и ногтевого ложа. Целесообразно, по нашему мнению, принимать ламизил до отрастания полностью здоровых ногтей. При неизменной суточной дозе 250 мг ламизил принимают ежедневно только в первый месяц, в следующий месяц — через день, во все последующие месяцы один раз в неделю. Одновременно проводится санация ногтей разнообразными фунгицидно-кератолитическими средствами. Эффективность терапии по такой методике мы исследовали в течение двух лет на примере 36 соматически отягощенных больных с множественным тотальным поражением ногтей. Излечение наступило у 80,6% из них. Каких-либо побочных явлений не отмечено, если не считать жалоб на слабость и сонливость у некоторых пациентов. Перенос приема ламизила на вечерние часы нивелировал эти явления. Предложенная схема использования ламизила заслуживает дальнейшего изучения, так как позволяет при сниженной курсовой дозе получать высокий процент излечения, избегать побочных реакций и осложнений.

Рисунок 7. Распространенные очаги микоза у одного и того же больного

Орунгал в настоящее время назначают в пульсовом режиме — в течение недели каждого месяца по две капсулы (200 мг) утром и вечером с последующим трехнедельным перерывом.

После 3-6 циклов терапии в таком режиме излечение наблюдается у 70-85,6% больных МС, в том числе с множественным онихомикозом, вызванным комбинированной дерматофитно-дрожжевой флорой.

Побочные реакции от терапии ламизилом возникают в первые недели приема и мало зависят от суточной дозы. Они составляюют 10,4% при 250 мг в сутки и 11% при 500 мг в сутки. Побочные реакции и осложнения от орунгала колеблются от 7 до 12,5% в зависимости от дозы и длительности приема.

Чаще всего оба препарата вызывают диспепсические явления, боли в животе, дискомфорт, тошноту, редко рвоту. Некоторые больные, принимающие ламизил, отмечают нарушения вкусовой чувствительности.

Второе по частоте место занимают кожный зуд и кожные высыпания (эритемато-сквамозные, уртикарные, экземоподобные, акнеиформные, чрезвычайно редко синдром Стивенс-Джонсона).

Рисунок 9. Инфильтративно- нагноительный очаг поражения

Некоторых пациентов при приеме того и другого препарата беспокоят незначительные головные боли, головокружения, недомогание, снижение внимания, слабость, сонливость.

Кроме вышеназванных противогрибковых средств для лечения больных МС с онихомикозом используют бистриазольный препарат флуконазол (дифлукан). Его назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 8 — 24 недель при онихомикозе кистей, 20-36 недель при онихомикозе стоп. Препарат отличается хорошей переносимостью и высокой эффективностью, он обеспечивает излечение в 83-92% случаев.

Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами, особенно при поражении ногтей.

При противопоказаниях к назначению системных антимикотиков, а также при поражении только кожи и единичных ногтей с дистального или боковых краев можно ограничиться одними наружными противогрибковыми препаратами.

Для излечения пораженных ногтей обычно чередуют кератолитические и фунгицидные средства. Например, чистят ногти после их размягчения с помощью 20% пластыря с мочевиной (уреапласта), а затем пропитывают их фунгицидными растворами (5%-ная настойка йода, йодуксун № 1-3, 1%-ный раствор экзодерила или клотримазола, фитекс, нитрофунгин).

Заслуживают внимания противогрибковые лаки: батрафен (8%-ный циклопироксаломин) и лоцерил (5%-ный оморолфин). Противогрибковое действие в них сочетается с пенетрирующими свойствами. Это важно, так как возбудители онихомикоза не только пронизывают весь ноготь, но и проникают в глубокие участки ногтевого ложа. Применение лаков в течение 3-6 месяцев обеспечивает излечение 53-66,7% больных МС с онихомикозом. Форма выпуска и режим применения медикаментов для лечения ногтей приведены в табл. 3.

Таблица 3. Препараты для лечения грибковых поражений ногтей

Препарат	Фирма, учреждение (страна)	Лекарственная форма. Действующее начало	Форма выпуска	Режим применения
Уреапласт Микопласт	ЦКВИ (Россия)	Пластырь. Мочевины 20%	По 25 г в баночках	Срезают или соскабливают верхний (блестящий) слой ногтя и наносят пластырную массу слоем в 1-2 мм, фиксируют его лейкопластырем. Чистку ногтей производят через 2-3 дня. Число чисток зависит от площади и характера поражения ногтя. Далее ногти лечат фунгицидными в течение 7-10 дней, а также размягчающими (уреапласт, мыльно-содовые ванночки) препаратами
Микоспор	Bayer AG (Германия)	Мазь. Бифоназола 1%, мочевины 40%	Набор для ногтей: мазь в дозаторе 10 г, полоски лейкопластыря, шабер	Состав наносят на ногти под лейкопластырь 1 раз в сутки. Чистят ногти на следующий день (через 24 часа) после 10-15%-ной мыльно-содовой ванночки. Число чисток зависит от площади и выраженности поражения ногтей. На очищенное ногтевое ложе 1 раз в день наносят 1%-ный крем микоспора
Лоцерил Лоцетар	Roche Швейцария	Лак. Оморолфина 5%	Набор для ногтей: 2,5 — 5 мл лака тампоны, пропитанные спиртом, в фольге; лопаточки, пилочки	Лак наносят на предварительно уплощенный, очищенный после аппликаций 20%-ного уреопласта (см. выше) ноготь. Ноготь обезжиривают спиртовым тампоном. Лак наносят 1 раз в нед., тщательно высушивая. Чистят ногти 1 раз в нед. Длительность применения лака — от 2 мес. до 1 года
Батрафен	Hoechst (Германия)	Лак. Циклопироксаломина 8%	Набор для ногтей: лак во флаконе по 3 и 6 мл; тампоны, пропитанные спиртом, в фольге; лопаточки, пилочки	Лак наносят на уплощенный и счищенный ноготь после его обезжиривания спиртовым раствором в 1-й мес. 3 раза в нед., во 2-й — 2 раза в нед., с 3-го мес. — 1 раз в нед. Общая продолжительность лечения не должна превышать 6 мес.

Для лечения кожи больных МС широко используют как старые, хорошо себя зарекомендовавшие средства (йод, сера, деготь, хинозол, ундециленовая, салициловая, молочная, бензойная кислоты), так и новые препараты азольного, аллиламинового, морфолинового ряда. Их применяют в виде растворов, примочек, пудр, аэрозолей, кремов, мазей, коллодийных композиций. В отечественные многокомпонентные составы нередко включают пенетрант диметилсульфоксид (димексид).

При острых воспалительных явлениях в виде отека, гиперемии, эксудации и экзематизации назначают примочки с дезинфицирующими и вяжущими средствами. Для этих целей можно воспользоваться комбинацией антимикотиков с кортикостероидами (кремы тридерм, лотридерм, травокорт, пимафукорт, микозолон, пивазон), солями или окислами металлов (дактозин, цинкостатин). Хорошо купирует острые воспалительные явления ламизил-спрей. Выраженное противовоспалительное действие ламизила усиливается быстрым испарением пропеллентов. Препарат не вызывает раздражения при нанесении на трещины и эрозии образующихся после вскрытия пузырьков и пустул. Очаги микоза разрешаются по прошествии 7-10 дней ежедневного орошения ламизил-спреем, микроскопически перестают обнаруживаться грибы.

Нельзя забывать , что больные МС, особенно распространенными формами, представляют постоянный мобильный источник рассеивания грибов в окружающей среде. Поэтому лицам, страдающим МС, не разрешается посещать спортивные и санаторно-курортные учреждения, а также физкультурно-оздоровительные комплексы. При поражении кожи и ногтей кистей недопустима работа в любой сфере обслуживания населения (приказ МЗ РФ от 14.03.96 г.)

У больных сквамозными проявлениями МС, а также по стихании острых воспалительных явлений применяют разнообразные фунгицидные средства. Наряду с вышеперечисленными широко используют медикаменты на основе клотримазола (канестен, клотримазол, кандид, фунгицид, канизон), эконазола (певарил, экодакс, экалин), миконазола (дактарин, микотар), кетоконазола (низорал), изоконазола (травоген).

Высокой оценки заслуживают аллиламиновые производные — пудра, 1%-ный раствор и крем нафтифина (экзодерил), а также 1%-ный крем и аэрозоль тербинафина (ламизил).

Из активных антимикотиков других групп, обладающих к тому же пенетрирующими свойствами, можно назвать пудру, 1%-ный раствор и крем толнафтата, 1%-ный раствор и крем батрафена, 0,5%-ный крем оморолфина.

У больных МС нередко формируются подошвенные бородавки. Для их разрушения используют электро-лазеро-криодеструкцию, прижигание перманганатом калия и трихлоруксусной кислотой, производят двух-шестикратную обработку 30%-ным раствором перекиси водорода через один-два дня, 25%-ным раствором подофиллина один раз в день, три дня подряд, пяти-десятиминутную обработку (до равномерного желтого окрашивания) ампулированным препаратом солкодерм. Можно воспользоваться млечным соком чистотела или одуванчика, которые наносят на бородавку (защитив окружающую кожу) до 20 раз в течение дня.

Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антимикотиками больных МС, с другой — снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.

Для коррекции иммунологических нарушений у больных МС используют пятидневные курсы терапии метилурацилом по 0,5 г три раза в день; диуцифоном по 0,2 г два раза в день; трехдневные циклы терапии левамизолом по 150 мг с недельными перерывами; 10-дневные курсы тактивина по 1 мл 0,1%-ного раствора ежедневно, подкожно; тималина по 5 мг или тимогена по 100 мг в 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно через день; полиоксидония по 6 мг в 0,25%-ном растворе новокаина два раза в неделю, на курс 10 инъекций. Целесообразна комбинация иммунокорректоров с адаптогенами и антиоксидантами: женьшень, элеутерококк, заманиха, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Полезны пищевые добавки: стимулин с пантокрином, женьшенем, радиолой розовой, левзеей; апилактин с маточным молочком и цветочной пыльцой; проповит с прополисом и лимонной кислотой; мумивит с очищенным мумие.

Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенсибилизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день; 10-дневные курсы инъекций гистоглобулина с 0,25 до 2 мл через день. Эффективно введение небольших доз (не более 1 мл) аутокрови внутримышечно через день, пятидневными циклами с трехдневными интервалами, на курс 2-3 цикла.

С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: препараты никотиновой кислоты, в том числе пролонгированные (эндурацин), андекалин, трентал, троксевазин; физиотерапевтические процедуры: индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.

Для устранения дистрофических изменений ногтей показаны месячные курсы терапии окисью цинка по 50 мг три раза в день или 1%-ной сернокислой медью по 8 капель три раза в день в сочетании с витаминно-микроэлементными комплексами типа компливита, витрума, юникапа, дуовита, мультитабса, эндура.

Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйца, творог, зелень, а также минеральные воды, их содержащие).

Недостаток желатина и пектина, вызывающий ломкость и расщепление ногтей, восполняют рыбными и мясными заливными, фруктовыми и ягодными желе, мармеладом, витаминизированными напитками с пектином.

При сухости, ихтиотичности кожи показано назначение витаминов А в виде ретинола ацетата, ретинола пальмитата, аевита, или бетакаротинов в виде 2%-ного водорастворимого веторона по 10-15 капель в день, или карината по 1 табл. два раза в день. Полезны пищевые добавки типа риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.

Более полную информацию по различным аспектам микозов стоп можно почерпнуть из книги кандидата медицинских наук В. М. Рукавишниковой.

В монографии рассмотрены эпидемиология микозов стоп в современных условиях, механизмы их развития; подробно описаны типичные и, что наиболее важно, атипичные их варианты. Много внимания уделено поражению кожи и ногтей при экземе, псориазе, красном плоском лишае, пиококковых инфекциях, чесотке, сифилисе и их отличиям от грибковых.

В книге подробно рассказано о действенных противогрибковых средствах и новых лекарственных формах в виде лаков и шампуней с рассмотрением их свойств, механизма действия, переносимости, совместимости с другими медикаментами, побочных реакциях и осложнениях.

Изложены данные об эффективных способах профилактики микозов стоп с перечислением новых дезинфицирующих средств, противогрибковых тканей, косметических и гигиенических препаратов и приспособлений, витаминно-микроэлементных комплексов и пищевых добавок.

Книга иллюстрирована фотографиями микозов и дерматозов в ладонно-подошвенной локализации, микроскопических гистологических и ультраструктурных препаратов грибов, схемами и таблицами, снабжена рецептурой лечебно-профилактических средств, обычно применяемых для лечения и профилактики микозов стоп.

Полную информацию об издании можно получить по адресу: Москва, ул. Пятницкая, 50/2, тел: (095) 956-8221, ЗАО «МСД».

Грибовидный микоз и его лечение

Это заболевание было названо микозом из-за внешнего сходства его элементов с большими грибами. Его причина не связана с инфекцией. Болезнь представляет собой опухоль, образующуюся из иммунных клеток кожи (Т-клеточную лимфому). Внешние проявления болезни – пятна на коже и сильный зуд. Постепенно на коже образуются бляшки, а затем опухолевые узлы диаметром до нескольких сантиметров. Повреждаются ногти, в участках поражения выпадают волосы. Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. В первой стадии болезни используют общеукрепляющие средства:

• витамины группы В;
• экстракт женьшеня или элеутерококка;
• интерфероны.

При разрастании бляшек и узлов назначают фототерапию, облучение кожи рентгеновскими лучами и химиопрепараты. Наружные средства используются для снятия воспаления. Используются мази с глюкокортикоидами. При инфицировании элементов применяются антибактериальные препараты. Отличить грибовидный микоз от других поражений кожи может только дерматолог. Поэтому при появлении признаков кожного заболевания рекомендуется не лечиться самостоятельно, а обратиться к специалисту.

Микозы стоп

Авторы: врач, к. м. н., Юдинцева М. С., [email protected] врач, к. м. н., Толмачева Е. А., [email protected] врач, научный директор АО “Видаль Рус”, Жучкова Т. В., [email protected]

Общие сведения

Раньше грибковые заболевания стоп были настолько распространены, что лишь немногие могли избежать заражения. К счастью, начиная с 60-70 годов, стали доступны лекарственные препараты, которые действительно излечивали пациентов, а не просто приносили облегчение. Однако до сих пор микоз стоп остаётся самым распространенным грибковым заболеванием кожи, за ним по распространенности следует стригущий лишай.

Наиболее часто поражаются складки кожи между пальцами ног и поверхность стопы (особенно подошвы), однако в редких случаях могут быть вовлечены даже кисти рук. Появление заболевания на руках объясняется в основном не непосредственным инфицированием, а действием циркулирующих в кровяном русле токсинов грибов. С другой стороны, при расчесывании подошв микроорганизмы оказываются под ногтями пальцев рук, откуда могут быть перенесены на другие части тела, в т.ч. и на кожу головы. Этот наиболее простой и обычный путь распространения инфекции обязательно должны учитывать люди, подверженные микозам. К группе риска относятся спортсмены и люди, которые часто посещают бассейны и общественные души, лица, не соблюдающие основные правила гигиены.

Особенности лечения

Дерматомикоз, поражающий ступни, необходимо своевременно лечить. Грибки, провоцирующие это заболевание, «питаются» кератином, поэтому при поражении ногтей происходит их деформация, разрушение и отслаивание.

Запущенная грибковая инфекция угнетает иммунную защиту организма и создает благоприятные условия для развития различных воспалительных заболеваний кожи. Микоз может стать причиной развития дерматитов и бактериального поражения эпидермиса.

При микозе стопы необходимо комплексное лечение, которое включает применение препаратов следующих групп:

• системные антимикотики;
• противогрибковые препараты местного действия;
• иммуностимуляторы;
• антибактериальные препараты.

Самолечение при микозе стопы недопустимо. Поражение кожи может быть вызвано различными типами возбудителя, поэтому самостоятельно подобрать эффективный препарат очень сложно.

Грибок стоп и ногтей лечится долго, терапевтический курс может длиться вплоть до полугода. Это связано с тем, что возбудитель заболевания быстро развивает устойчивость к компонентам лекарственного средств и эффективность применения мазей быстро снижается. Чтобы этого не произошло, препараты для обработки кожи необходимо менять раз в несколько недель.

Симптомы микоза

Микоз вызывают грибковые микроорганизмы, большинство из которых относятся к группе плесневых грибов. Заражение происходит несколькими путями:

• в общественных местах (бани, бассейны, спортивные клубы);
• через чужую обувь и предметы личной гигиены (маникюрные принадлежности, полотенца);
• от членов семьи, проживающих в одной квартире;
• на фоне сниженного иммунитета;
• после приёма сильнодействующих антибиотиков, в результате чего нарушается здоровый баланс микрофлоры в организме;
• не соблюдением гигиены;
• через травмирование ног (порезы, мозоли).

Понять, что на стопах развивается грибок, можно при осмотре и по нескольким сопутствующим симптомам. Поводом для визита к микологу являются:

• сухость и утолщение кожи;
• глубокие трещины на пятках;
• мозоли;
• шелушение кожи между пальцев ног и на стопах;
• зуд;
• изменение цвета ногтей;
• неприятный запах.

Грибок стопы у взрослых диагностируется чаще, чем у детей. Это связано с тем, что регенерация в детском возрасте намного быстрее и кожа стопы и ногти в развивающемся организме быстрее восстанавливаются. Мужчины страдают от грибковых заболеваний ног чаще в отличие от женщин.

Препараты для лечения

Как лечить грибковые заболевания ногтей и кожи зависит от возбудителя. При микозах назначаются препараты, содержащие следующие вещества:

Мазь Клотримазол

Имеет широкий спектр действия, но максимальная эффективность достигается при лечении микозов, вызванных дрожжеподобными грибками. Это препарат хорошо переносится организмом и показан для лечения микозов стопы. Лекарство применяют для обработки стоп, пальцев и межпальцевого пространства несколько раз в день.

Точная схема лечения зависит от выраженности симптомов и особенностей течения заболевания в каждом конкретном случае. Вспомогательные компоненты мази питают кожу и обеспечивают антисептическую защиту, позволяя минимизировать риск присоединения бактериальной инфекции.

Препарат быстро избавляет от зуда и дает ощущение комфорта. Лекарство отличается доступной стоимостью и представлено во всех аптеках. Препарат не применяется для лечения грибкового поражения ногтей, так как не проникает вглубь ногтевой пластины из-за густой консистенции.

Крем Кандид

Основным действующим веществом которого также является клотримазол. Препарат отличается густой жирной консистенцией, благодаря которой хорошо смягчает кожу и устраняет шелушение и зуд. Крем препятствует распространению грибковой инфекции и уменьшает срок жизни патогенной микрофлоры. Препарат показан для лечения микозов, вызванных дрожжеподобными грибками. Особенностью лекарства является хорошая впитываемость, благодаря чему его удобно использовать.

Низорал

Еще один популярный препарат для лечения грибков – это Низорал в креме либо растворе. Лекарственное средство отличается широким спектром действия и назначается при любых микозах. Основное действующее вещество воздействует на жизненный цикл патогенной микрофлоры и не позволяет грибку распространиться на здоровую кожу. Благодаря большому разнообразию форм выпуска, лекарство может применяться при грибке кожи головы (шампунь Низорал), при поражениях кожи (крем) и при лечении грибка ногтевых пластин (раствор).

Раствор Экзодерил

Для лечения грибковой инфекции ногтей назначают раствор Экзодерил. Действующим веществом препарата является нафтифин. Нафтифин оказывает выраженное фунгицидное действие, а также обеспечивает антибактериальную защиту пораженного эпидермиса. Препарат снимает воспаление, препятствует распространению инфекции и уменьшает жизненный цикл патогенной микрофлоры.

Благодаря жидкой форме, раствор эффективно проникает вглубь ногтевой пластины, заполняя малейшие микротрещины, тем самым обеспечивая эффективное воздействие на грибки. Экзодерил также выпускается в форме крема, что позволяет лечить грибковое поражение кожи ног и пальцев. Благодаря антибактериальным и антисептическим компонентам в составе, крем не только оказывает противогрибковое действие, но и уменьшает воспаление и лечит гнойничковую сыпь, которая часто развивается на фоне микоза.

Крем Ламизил

Показан при лечении различных грибковых поражений кожи, в том числе и при микозе стоп. Действующее вещество препарата – это тербинафин. Препарат имеет широкий спектр действия и эффективен против диморфных, дрожжеподобных, плесневых грибков, а также дерматофитов. Лекарство имеет три формы выпуска – мазь, спрей и таблетки.

Мазь применяют для обработки кожи. Спрей позволяет эффективно обработать ногтевую пластину, однако его также можно использовать для лечения грибка стопы. Таблетки показаны для системного лечения, когда использование мазей не приносит результата.

Если лечение средствами для обработки кожи не помогает избавиться от грибка, а также при повторном заражении грибковой инфекцией, лечение дополняют системными антимикотиками. Чаще всего назначают таблетки Флуканазол (Дифлюкан), Нистатин или Ламизил. Таблетки принимают длительным курсом, от 4 до 20 недель, в зависимости от выраженности симптомов. Врач может назначить либо прием большой дозы препарата еженедельно на протяжении всего курса лечения, либо ежедневный прием таблетки в малых дозах. Системные препараты оказывают действие на весь организм, поэтому имеют ряд противопоказаний, среди которых период беременности и нарушения работы печени. Прием таблеток не заменяет использование мазей и растворов против грибка.

Зная, как вылечить микоз ногтей и кожи стоп, рекомендуется не заниматься самолечением, а проконсультироваться с дерматологом, который подберет оптимальную схему лечения.

Лечение: препараты местного воздействия

К лечению грибка нужно подходить комплексно, терапия делятся на несколько этапов:

Снятие воспаления

Грибок стопы всегда сопровождается воспалительным процессом, который нужно снять. Если этого не сделать, то дальнейшее лечение будет неэффективным.

Если болезнь протекает в острой форме, то на коже могут появиться трещины, язвы, эрозии, которые приносят дискомфорт и неудобство. Для начала нужно принимать теплые ванночки с перманганатом калия – раствор должен быть слабый.

Во время обработки стоп, стоит удалить все чешуйки, которые отпарятся. Стопы вытереть насухо и намазать кремом, в котором содержится гентамицин.

Этот компонент великолепно справляется с воспалениями и уничтожает бактерии.

Если, кроме воспаления на стопах наблюдается сильное ороговение кожи, то его стоит удалить, так как лечебные вещества местного применения не смогут воздействовать на кожу.

Для быстрого удаления ороговевших участков нужно наносить на стопы 2 раза в день салициловый вазелин 15%. Отслоившиеся чешуйки счищают пемзой.

Как только зажили все язвочки, и кожа на стопах перестанет мокнуть, можно приступать ко второму этапу.

Воздействие на вирус

Лечение назначают в зависимости от тяжести заболевания – это могут быть спреи, мази, пасты, аэрозоли и так далее, или применение таблеток.

Если препараты подобраны правильно, то уже через неделю можно увидеть результат. Если за это время изменений не замечается, то стоит обратиться к врачу, для повторного обследования и назначения других лекарств.

Профилактика

Профилактикой пренебрегать нельзя, так как распространение этого заболевания очень широкое и после излечения, он может появиться повторно.

Сейчас у людей очень ослаблен иммунитет – постоянные стрессы, экология неправильный образ жизни, приводит к ослаблению защитных функций организма.

Для предупреждения повторного заражения нужно периодически принимать комплексы витаминов. Содержать ноги в чистоте и сухости.

Не носить тесную неудобную обувь. Стараться, приходя в гости, не надевать хозяйские тапочки, хотите переобуться, принесите свои.